Начальнику ТУ ДСА
України в Херсонської області
Лаговському В.М.
Від: Призвіще, ініціали
№ телефону
З А Я В А
Прошу повернути грошові кошти внесені на депозитний рахунок ТУ ДСА України в Херсонської області в сумі …….грн. (прописом) згідно квитанції № …. Від ……..2020р.,
по справі № …… від …….2020 р.
На мої банківські реквізити:
Банк (назва установи)
МФО ………………..
Код ЕДРПОУ……….
Р/р …………………..
К/р ………………….
Одержувач: ………..
ІНН: ………………..
Дата ____________ Підпис ________________